◎　
        農地転用する時に、この申請書を該当改良区へ提出して下さい｡	※受付番号		
①	　申請書は２部（コピー可）、添付書類は１部提出して下さい。  ②  ご不明な点は土地改良区へお問い合せ下さい。	                　	
	                                                         令和　　 年 　　 月 　　 日
 　
 　　長野堰土地改良区　理事長　様
 　

　　　令和　　年　　月　　日通知に係る土地につき、令和　　年　　月　　日以降
  　 
    　
    	
	申 　請 　人
(土地所有者)	住　　所	   	
		フリガナ	   	
		氏　　名	   　　　　　　　　　　                  　 　　　　印	
		電話番号	   　　　   －　　　　    －　　　　　	
	 申

 請

 地	市　・  町	町 ・ 大字	字	地　　番	地　目	転用面積(㎡)	

				

								
								
	  	  □　農地法第４条第１項第７号　　　□　農地法第５条第１項第６号	
	　	
  	
	  	　□　案　内　図　　□　土地登記簿謄本(全部事項証明書)の写し　
　□  
※代理人による申請の際は、土地所有者からの委任状を添付して下さい。
	
	  	〔田〕　　　　　　㎡　×　　　　　　円　＝　　　　　　　　　円	
	※地　区		  令和　　　年　　　月　　　日 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
	
	    №			
	摘　要			

   高崎市請地町13 　    ℡027(322)2249
 	【代　理　人】