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他目的使用者名義変更届出書
                   　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
　長野堰土地改良区
    理事長　        　様

　下記使用物の名義を変更したくお届けします。
1.旧使用者	住　　所		　	
	氏　　名	                                   印		
2.新使用者	住　　所			
	氏　　名	                                   印		
	生年月日	  Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ     　年　　月　　日　（生）		
	電話番号	             （          ）		
3.			
4.	  令和　　　年　　　月　　　日   　済・予定		
5.使　　用　　場　　所	  高崎市　　　　　町　　　　　　　番地    先		
6.堰名･使用物･面積等	          堰		
7.	 名義変更にあたり貴改良区発行の「他目的使用許可書」許可条項は、引続き私が厳守いたします。		
8.摘　　　　　　　要			
事務処理欄	令書番号		処理済確認	他目的使用者名簿		
	受　　理	 令和　　年　　月　　日		他目的使用賦課台帳		
	附記			他目的使用電算処理