※	受　　付		※	決　　裁		※	発　　行	長 許 可 第 　　   　号	
					令和　　年　　月　　日	
					摘要	
      　　　　　　　
                令和　　　年　　　月　　　日  長野堰土地改良区
 理事長　    　　   　様
　                          　申請人　住　　所                                　      　                  
 氏　　名                    印                   　　                                         
電話番号
	
他 目 的 使 用 許 可 申 請 書
　   下記のとおり使用したいので、許可願いたく申請します。	
1.使　　用　　場　　所	　　　　　町字　 　　　　　 番地　　(先)	         堰	
2.使　　用　　目　　的		
3.工作物又は施設の構造		
4.使用面積等		
5.使　　用　　期　　間	より　令和　　年　　月　　日まで	
6.	令和　　年　　月　　日より  令和　　年　　月　　日まで	
7.		
8.	案内図、平面図、構造図、横断図、公図写、求積図、その他	
9.附　　　　　　　　記		
※
総
代
・
理
事
欄	
  上記確認済
                        町担当総代・理事

                         　　　　　 印	
※
料   

         金		
			手数料
   　    円	

			他目的使用料
 　　　　 円		

◎申請書に８の図面等を添付し、二部提出して下さい。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代 理 人  住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(連絡先） 氏名　
　　　　　　　　　　
　　　　電話