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他目的使用箇所変更届出書

令和　 　 年　 　 月  　　日

　長野堰土地改良区
  　理事長　　　　　　　　　様

　　この度、下記の使用箇所の変更をしたく、お届けいたします。
 １．住　　所		
  　 

 ２．氏　　名
	　	
	    
      　印　　　           　　	
 ３．電話番号	              －            －	
 ４．変更場所	　　　　　 　堰	         町字        　 番地   (先)	
 ５．変更地籍	変更前        　　　   ㎡	 変更後　　　　　  　　㎡	
 ６．変更理由		
 ７．摘　　要		

事 務 処 理 欄	令 書 番 号		処 理 済 確 認	 他目的使用者名簿		
	受　理	令和　 　年 　　月 　　日		 		
	附　記