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他目的使用廃止届出書

令和　　 年　 　月 　　日

　長野堰土地改良区
  　理事長　　　　　　　 様

　　この度、下記の他目的使用を廃止したく、お届けします。
 １．住　　所		

２．氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                    印	
 ３．電話番号	
           　 －           　－	
 ４．廃止場所	
 	
 ５．用 途 等	
 	
 ６．廃止理由	
 	
 ７．摘　　要		
事 務 処 理 欄	令書番号		処理済確認	他目的使用者名簿		
	受　  理	令和 　年 　月 　日		他目的使用賦課台帳　　　　　　　　　		
	附  　記			他目的使用電算処理