令和　　年　　月　　日

　
   理事長　　　　　　　　　様

　
　令和　　年　　月　　日申請の土地につき、長野堰地区除外処理規程第８条の

規定に基づき、貴改良区の地区から除外されたく申請する。

　　
　　　転　用　組　合　員　

　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　氏　　名　　                                印