令和　　年　　月　　日

　
   理事長　　　　　　　　　様

　この度、別紙農地地目変更申請書記載の土地について、長野堰地区除外処理
規程第８条の規定に基づく申請にあたり、転用に伴う地区除外処理規程第３条による、次に揚げる事項を遵守すると共に、復田しないことを誓約致します。
　
　　　
記

１．
２．　
３．
４．　　

　　

　　　転　用　組　合　員　

　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　 　

　　　　　　　　　　　氏　　名　　                             　印