◎　申請書は、「様式第４ー①号」「様式第４ー②号」「様式第４ー③号」の三枚一組で一部提出して下さい。　申請書に書ききれない場合は、別紙に詳しく記入して下さい。

※　　地　　　　区	番　　　　号		代　理
人	住   所	　　　　　　　　　　　　	
	　			氏   名		
				ＴＥＬ.		

農地地目変更申請書
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　          令和　　　年　　　月　　　日

　　この度、下記の土地について地目変更を行いますので、長野堰地区除外等処理
規程第８条の規定に基づき申請します。
　　なお、同規程第６条の決済金についても所定の方法によりこれを納付します。

      理事長　         　 　様

              　転 用 組 合 員　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

                        　 　　　 氏　　名  　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　連 絡 先　　　　　　　　　　　　　　　　　
　一、土地の所在	
町	字	地 番	地 目	 地 積(㎡)	転用予定日	自作･貸付	
			変更前	変更後				
	　

 	 	
 	 R   .  .		

　二、地目変更をする理由
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　）
　三、農業委員会に農地地目変更届出書を提出する日　　　　令和　　年　　月　　日
　四、添 付 書 類　
1.案内図　　2.土地登記簿謄本(全部事項証明書)の写し　　3.その他参考となる図書
※代理人による申請の際は、土地所有者からの委任状を添付してください。	
※総代・理事欄	
 上記確認済   　　　   町担当 総代･理事

                               印	 手数料	 　     　５００円	領 収 日 附 印		
		 決済金
 (田のみ)	   　           ㎡
 ×１００円(１㎡＠)
 ＝ 　          円