◎　申請書は、「農地転用等の通知書」「地区除外申請書」「誓約書」の三枚一組で一部提出して下さい。　　申請書に書ききれない場合は、別紙に詳しく記入して下さい。

※　　地　　　　区	番　　　　号		代　理
人	住   所	　　　　　　　　　　　　	
	　			氏   名		
				ＴＥＬ.		

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　          令和　　　年　　　月　　　日

　　
　
　
　については、所定の方法によりこれを納付します。

     
      理事長　         　 　様

              　転 用 組 合 員　　住　　所
               　（土地所有者）
                        　 　　　 氏　　名                                  印

              　転 用 関 係 者　　住　　所
               　（５条の受人）
                           　 　　氏　　名                                  印
 
　一、土地の所在	
町	字	地 番	地目	用 途	 地 積(㎡)	転用目的	転用予定日	自作･貸付	
	　

 	 	
 		 R   .  .		

　二、農業委員会（群馬県知事）に転用許可書を提出する日    　 令和　　年　　月　　日
　三、　　１．案内図　　２．土地登記簿謄本(全部事項証明書)の写し　
※代理人による申請の際は、土地所有者からの委任状を添付してください。	
※総代・理事欄	
 上記確認済   　　　   町担当 総代･理事

                               印
       　　　　　　　　　　　　	 手数料	 　     　５００円	領 収 日 附 印		
		 決済金
 (田のみ)	   　           ㎡
 ×１００円(１㎡＠)
 ＝ 　          円