令和　　年　　月　　日

　
   理事長　　　　　　　　様

令和　　年　　月　　日通知に係る土地につき、農地法による許可を受け、

令和　　年　　月　　日以降これを転用するので、貴改良区の地区から除外

　　
　　　転　用　組　合　員　
                 　　 
　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　氏　　名　　                                印

　　　転　用　関　係　者　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　氏　　名                                    印