委　　任　　状

住　　所           　　　　　　　　　

氏　　名                          　 

電話番号         （　　　　）　　　　

　私は、上記の者を代理人と定め、下記の申請事項に関する一切を
委任します。
記
委任する物件
市	町	字	地番	地目	地積(m2)	備考	
高崎市							

委任事項

１　上記物件（一部）を長野堰土地改良区への　　　　　　　　　　　　　　
　に関する、調査、作成、提出、受領、補正又取り下げに関する件。

２　前項に掲げる行為をするに付、復代理人選任に関する件。

令和　　 年　 　月 　　日

委任者　　　住　　所           　　　　　　　　　　
フ リ ガ ナ
氏　　名                          　印 

電話番号         （　　　　）