※受　　　付		※決　　　裁		※発　　　行	長土発第            　号	
					令和    年     月     日	
					摘要	

令和　　　年　　　月　　　日  
 長野堰土地改良区
   理事長　       　   　様
 　                            申請人　住　　所
                                       氏　　名                   　　  　 印
                                       電話番号	
同　意　書　下　附　申　請　書
□ 宅地開発事業計画事前協議   □ 開発行為許可
□ 法定外公共物使用許可　     □ 道路占用許可　 □ 自費工事承認
□ 公共物用途廃止 　　　　　　□ 公共物付替工事
□ 排水放流（合併処理浄化槽） □ 雨水排水放流　 □ 油水排水放流
群馬県知事・高崎市長　に上記申請書の提出につき、これに添付すべき
貴改良区の同意書を下附されたく申請します。　	

1. 申
請
地	町	字	地　番(先)	地目	地　積(㎡)	摘　要	

	

	

	
	
2.  用途／目的／理由	
	
3.  構造／規模／数量		
4.  市街化区域	内 ・ 外	5.  農地転用	なし ・ ある 令和　  年  　月  済・予定	
6.
添付書類	□ 誓約書  □ 県知事・市長宛て本申請書写し　□ 設計概要書写し  □ 承諾（同意）書写し  
□ 理由書写し  □ 位置図  □ 案内図  □ 都市計画図  □ 公図写し　□ 現況図  □ 求積図
□ 地積測量図  □ 土地利用計画図  □ 給･排水計画平面図  □ 構造図　□ 横断図 □ 縦断図
□ 建物等平面図  □ 建物等立面図  □ 全部事項証明書写し　□ 現況写真写し □ 流量計算書
□ 浄化槽・沈殿除去槽・油水分離槽構造図  □雨水浸透桝構造図　□ その他参考となる図書	
※総代･理事欄	上記確認済           町担当 総代・理事

                                 ㊞   	※手数料欄	件		
			円		

◎ 必要な同意書申請・添付書類の□にチェックをし、一部提出して下さい。申請書に書ききれない場合は、別紙に詳しく記入して下さい。
   手数料は、申請件数により異なります。      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代 理 人　 住 所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    　　　(連絡先）  氏 名
電 話